Gedempte Oude Gracht 103-105
2011 GN Haarlem
023-5319148

Centraal Apotheek Haarlem
Uw apotheek in Haarlem

Inschrijven

24/7 Afhaalautomaat

Om van de 24/7 afhaalautomaat gebruik te kunnen maken, dient u eenmalig toestemming te geven door onderstaande formulier in te vullen.

Stap 1 van 3
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 3
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 3
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanmelding versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord